UBO Form

  • Gegevens van uw organisatie

  • Vragenlijst

    De volgende vragen dienen beantwoord te worden om erachter te komen wie de UBO’s van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met Ja beantwoord kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen op de volgende pagina invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO’s invullen op de volgende pagina. Let op: Er kunnen meerdere UBO’s zijn.

  • UBO Gegevens

    Naast de personen die zich op basis van vraag 1 t/m 4 als UBO kwalificeren zijn ook personen met feitelijke zeggenschap * UBO. Hierbij kan in ieder geval gedacht worden aan bestuurders en/of tekeningsbevoegde functionarissen.

    - Heeft u vraag 1 met Ja beantwoord, vul dan hieronder de gegevens van alle UBO('s)in met per UBO het % Aandeel.

    - Heeft u vraag 2, 3, of 4 met Ja beantwoord, vul dan hieronder de gegevens van alle UBO('s) in en vul Zeggenschap in (ja/nee). Daarnaast vult u hier ook de personen in met feitelijkezeggenschap*. Let op: er is altijd minimaal 1 persoon te zijn met feitelijke zeggenschap*.

    - Indien één UBO zowel een % Aandeel als Zeggenschap heeft, geef dan a.u.b. beiden aan.

    - Indien er naar uw mening geen UBO aan te wijzen is, dan verzoeken wij u hier de gegevens te vermelden van de natuurlijke personen die namens uw organisatie bevoegd zijn bestuursbesluiten te nemen en te tekenen.

  • Per UBO zijn alle velden behalve Tussenvoegsel(s) verplicht en 1 van de velden % Aandeel of Zeggenschap

  • Gegevens UBO 1

  • Gegevens UBO 2

  • Gegevens UBO 3

  • Gegevens UBO 4

  • Ondertekening

    Ondergetekende(n), alleen dan wel samen bevoegd om namens de organisatie te tekenen en deze te binden, verklaart/verklaren dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

    Met deze ondertekening stemt u ermee in dat u de organisatie van wie u dit formulier heeft ontvangen zo spoedig mogelijk informeert indien: ▪ er wijzigingen hebben plaatsgevonden die betrekking hebben op de UBO’s van uw organisatie. Denk hierbij aan de situatie dat uw organisatie een nieuwe UBO erbij krijgt, indien de gegevens van de bestaande UBO’s van uw organisatie wijzigen of indien bestaande UBO’s van uw organisatie niet langer als UBO aangemerkt kunnen worden.

  • Privacy

    Op de verwerking van persoonsgegevens is de Algemene verordening gegevensbescherming van toepassing. De met dit formulier verkregen gegevens worden verwerkt in het kader van het cliëntenonderzoek dat verzekeraars en andere partijen die betrokken zijn bij een verzekering uitvoeren om te voldoen aan de Customer Due Diligence (CDD) verplichtingen die voortvloeien uit de Wet op het financieel toezicht en de sanctiewet- en regelgeving. Verder worden de gegevens verwerkt ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen en voor statistische analyses. De gegevens kunnen worden verwerkt door derden om financiële dienstverleners in staat te stellen (cliënten)onderzoeken uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking van de persoonsgegevens die met dit UBO-formulier zijn verkregen, is de juridische entiteit die is genoemd in de communicatie aan u waarvan dit UBO-formulier onderdeel is.

  • Voer emailadressen in voor het ontvangen van de automatisch gegereneerde PDF.

  • Is het formulier namens een tussenpersoon ingevuld?

    Vul dan hieronder de naam en het emailadres van de tussenpersoon in.

  • Naam tussenpersoon
  • E-mailadres tussenpersoon